Contoh formulir pendaftaran PAUD

Berikut ini contoh formulir pendaftaran PAUD

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                                                          KOP SURAT

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PENDAFTARAN

1. Tanggal Mendaftar : ....................................................

2. No Pendaftaran : ....................................................

DATA SISWA

3. Nama Lengkap                            : .................................................................

        Nama Panggilan                          : .................................................................

4. Jenis Kelamin                              : .................................................................

5. Kewarganegaraan      : .................................................................

6. NIK              : .................................................................

7. No KK              : .................................................................

8. Tempat Lahir      : .................................................................

9. Tgl Lahir                : .................................................................

10. Tempat/Tgl Lahir        : .................................................................

11. No Reg Akte Lahir        : .................................................................

12. Agama        : .................................................................

13. Alamat Lengkap : 

Nama jalan                 : .................................................................

RT/RW                                 : .................................................................

Nama Dusun/KP/Komp         : .................................................................

Desa/Kelurahan         : .................................................................

Kecamatan                         : .................................................................

Kabupaten/Kota                 : .................................................................

Provinsi                 : .................................................................

Kode Pos                         : .................................................................

14. Tinggal Bersama         : .................................................................

15. Moda Transportasi        : .................................................................

16. Anak Ke                : .................................................................

17. Penerima Kartu KIP/KKS/KPS/PKH : .................................................................

18. Nomor Kartu KIP/KKS/KPS/PKH : .................................................................

19. Nama Pada Kartu KIP/KKS/KPS/PKH : .................................................................

20. Anak Yatim Piyatu                 : .................................................................

21. Siswa Miskin                 : .................................................................

ORANG TUA / WALI

( Isi data ayah dan ibu meski sudah meninggal, jika sudah meninggal isi pekerjaan Sudah Meninggal, Penghasilannya Rp. 0 )

22. Nama Ayah : .................................................................

NIK Ayah         : .................................................................

Tempat/Tgl Lahir Ayah : .................................................................

Pendidikan Ayah         : .................................................................

Pekerjaan Ayah : .................................................................

Penghasilan Ayah         : .................................................................

No HP Ayah         : .................................................................

Email                                              : .................................................................

23. Nama Ibu : .................................................................

NIK Ibu         : .................................................................

Tempat/Tgl Lahir Ibu : .................................................................

Pendidikan Ibu : .................................................................

Pekerjaan Ibu         : .................................................................

Penghasilan Ibu : .................................................................

No HP Ibu         : .................................................................

Email                                              : .................................................................

PERIODIK

24. Tinggi Badan : .................................................................

25. Berat Badan : .................................................................

26. Jarak Tempuh ( m/km) : .................................................................

27. Jumlah saudara : .................................................................

28. Waktu tempuh : .................................................................

PERNYATAAN 

1. Semua data yang telah kami isi adalah benar dan tervalidasi dapat dipergunakan dan dipertanggungjawabkan untuk data Dapodik Dan Lainnya
2. Apabila dikemudian hari ada kesalahan data yang diisikan pada lembar ini maka segala akibat dari kesalahan ini kami tanggung dan tidak akan menyalahkan siapapun
3. Kami berikan hak penggunaan data ini kepada Operator Pendataan Dapodik / Sekolah guna keperluan sebagaimana mestinya.

                

                    Validator Data                                                            Admin Data Dapodik 

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Orang tua Siswa

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Mengetahui Kepala

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